Démarches
en cas d’accident
Accident causé par un tiers : vos démarches
Source CPAM ameli.fr mise à jour 18 février 2023
Vous avez été blessé par un tiers ? Déclarez-le à votre caisse d’assurance maladie. Elle pourra ainsi se retourner vers la personne responsable ou sa compagnie d’assurance pour obtenir le remboursement des frais engagés pour vos soins liés à l’accident. Rien ne change pour votre prise en charge ou en cas d’arrêt de travail, par exemple.
Qu’est-ce qu’un accident causé par un tiers ?
L’accident causé par un tiers est un accident dont vous êtes la victime et qui a été provoqué, volontairement ou non, par une autre personne. La responsabilité de cette personne est alors engagée.
Cette autre personne peut être :
- un particulier (on parle alors de personne physique) ;
- une entreprise ou une administration (on parle alors de personne morale).
Les cas d’accident causés par un tiers peuvent être multiples. Voici quelques exemples :
- vous avez subi des coups ou blessures volontaires (que vous ayez ou non fait une déclaration à la police ou la gendarmerie) ;
- vous avez été victime de morsures par un animal (un chien, par exemple) ;
- vous avez été victime d’un accident de la circulation ;
- vous avez eu un accident sportif (lors d’un match, par exemple) ;
- vous avez fait une chute à cause d’un mauvais entretien de la voirie ;
- vous avez été victime d’un accident médical (blessure consécutive à une opération, infection contractée à l’hôpital, etc.) ;
- votre enfant a été victime d’un accident scolaire (chute dans la cour de récréation ou lors d’une séance d’éducation physique et sportive, etc.) ;
- vous avez été victime d’un accident provoqué par un objet appartenant à un tiers (chute d’un pot de fleurs d’un balcon, d’une tuile ou d’une branche d’arbre, etc.).
Comment déclarer votre accident ?
Si vous êtes victime d’un accident causé par un tiers, vous devez déclarer cet accident à votre caisse d’assurance maladie, cela s’appelle le recours contre tiers. Vous avez plusieurs possibilités pour cela, notamment :
- soit en quelques clics depuis le compte ameli (rubrique « Mes démarches ») ou directement sur le site onmablesse.fr : la victime, ou une personne accompagnant la victime, peut s’identifier et déclarer son accident à l’Assurance Maladie en indiquant :
- les circonstances de l’accident,
- la nature et le siège de ses blessures,
- les parties en cause ;
- soit par téléphone, en composant le 36 46 – du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30 (service gratuit + prix appel) ;
- soit par courrier, à sa caisse d’assurance maladie (CPAM) d’affiliation en téléchargeant le modèle de déclaration sur ameli.fr (PDF).
À noter : votre caisse d’assurance maladie peut éventuellement vous demander des renseignements complémentaires sur les circonstances de l’accident.
Pensez également à informer votre médecin et les autres professionnels de santé (pharmacien, kinésithérapeute, infirmier, etc.) que vous consultez suite à cet accident. Ils cocheront la case « Accident causé par un tiers » sur votre feuille de soins et indiqueront la date de l’accident.
Quelles conditions de remboursement ?
Pour vous, rien ne change. Vous serez remboursé selon les conditions et taux habituels, dans les mêmes délais, quelle que soit votre éventuelle part de responsabilité dans l’accident.
Attention : conservez toujours une copie des documents justifiant vos dépenses de soins. Elles vous permettront, le cas échéant, de réclamer à la compagnie d’assurance du tiers responsable le remboursement des frais de santé non couverts par votre caisse d’assurance maladie.
Une démarche indispensable et citoyenne
Dès qu’elle a connaissance de votre accident, votre caisse d’assurance maladie va en étudier les circonstances.
Ensuite, elle va se mettre en rapport avec le tiers responsable ou sa compagnie d’assurance, afin de se faire rembourser les frais engagés pour vous soigner ou vous indemniser (frais médicaux, indemnités journalières, pension d’invalidité, etc.).
Il est donc indispensable que votre caisse d’assurance maladie ait connaissance de l’accident pour exercer son recours auprès de la personne reconnue responsable ou de sa compagnie d’assurance.
Grâce à cette démarche, ce n’est pas l’assurance maladie qui paie, mais la compagnie d’assurance du tiers responsable ou, à défaut, le tiers responsable. Un geste simple et citoyen qui aide à préserver notre système de santé.
Attention : n’oubliez pas d’informer votre caisse d’assurance maladie si vous êtes indemnisé par le tiers responsable ou, le cas échéant, son assureur, et lorsque vous engagez des poursuites judiciaires à son encontre.
Accidents sans tiers et accidents médicaux
Vous êtes victime d’un accident au sens large (circulation, voie publique, environnemental, catastrophe, médical ou autre …) et vous n’êtes pas couvert par l’assurance du tiers responsable ou votre assurance personnelle, vous pouvez bénéficier d’un recours auprès du Fonds de Garantie (accident) ou de l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) en cas d’accident médical ayant conduit à votre amputation.
Le Fonds de Garantie
Le FGAO a été créé en 1951 pour indemniser les victimes d’accidents de la circulation provoqués par des personnes non assurées ou non identifiées.
Ses missions et ses compétences se sont élargies au fil du temps. Ainsi, les équipes du FGAO interviennent aussi pour prendre en charge les victimes d’accidents survenus à l’étranger. Ils viennent également en aide aux propriétaires d’habitations endommagées par une activité minière et en cas de défaillance d’entreprises d’assurance nationales ou européennes, ils indemnisent les particuliers lésés ayant souscrit un contrat de responsabilité automobile ou une Dommages-Ouvrage. Le FGAO prend enfin en charge le remboursement des majorations légales de rentes pour les accidents survenus avant le 1er janvier 2013.
Le Fonds de Garantie des victimes des actes de Terrorisme et d’autres Infractions (FGTI) indemnise les victimes d’actes de terrorisme, d’infractions pénales (dispositif SARVI) et les propriétaires de véhicules incendiés sous certaines conditions.
L’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux
L’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales (ONIAM) est un établissement public créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Il a pour mission d’organiser le dispositif d’indemnisation – amiable, rapide et gratuit – des victimes d’accidents médicaux fautifs (en cas de défaillance de l’assurance) et non fautifs, sans passer par une procédure en justice.
Il s’agit des dommages occasionnés par :
- un accident médical ou des dommages imputables à une activité de recherche biomédicale,
- une affection iatrogène (effet secondaire lié à un traitement médical),
- une infection nosocomiale (infection contractée dans un établissement de santé)
La victime peut ainsi être indemnisée rapidement grâce à un dispositif de traitement amiable de son dossier sachant qu’elle peut toujours, si elle le préfère, saisir les tribunaux.
Pour organiser le dispositif d’indemnisation l’ONIAM s’appuie sur des avis émis par les Commissions de Conciliation et d’Indemnisation (CCI).
En cas d’amputation survenue à la suite d’un accident médical fautif ou non (infection nosocomiale par exemple), vous pouvez déposer un dossier auprès de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation de votre région. Les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux (CRCI) sont compétentes pour traiter :
- des accidents fautifs (accidents qui engagent la responsabilité des acteurs de santé)
- des accidents non fautifs (aléas thérapeutiques)
La saisine de la commission est une facilité supplémentaire gratuite mise à disposition par la solidarité nationale pour les personnes s’estimant victimes d’un accident médical. Elle n’a aucun caractère obligatoire. Si vous le souhaitez, vous pouvez toujours directement vous adresser au juge, ou chercher un règlement amiable avec l’acteur de santé concerné, ou encore son assureur.
En fonction des conclusions de la CRCI, vous pourrez bénéficier d’une indemnisation par l’ONIAM. Cette indemnisation ne vous prive pas d’une procédure judiciaire.
Si vous êtes adhérent d’ADEPA, vous pouvez bénéficier d’un soutien juridique gratuit afin de vous orienter vers la structure ou des professionnels correspondant à votre situation (nous consulter)
Accident du travail
Dans le cas d’un tiers responsable de votre accident : portez plainte et conservez un double du procès-verbal (PV).
Si vous êtes victime d’un accident du travail (blessure causée par une machine utilisée dans le cadre du travail par exemple), vous devez le déclarer auprès de votre employeur et faire constater vos blessures par un médecin. Ces démarches vous permettent de bénéficier de la prise en charge à 100 % des frais médicaux liés à l’accident. Votre employeur doit déclarer l’accident auprès de votre organisme de Sécurité sociale (CPAM, MSA) dont vous dépendez.
Quelle démarche le salarié doit-il effectuer en cas d’accident du travail ?
Dès lors que vous êtes victime d’un accident lié à votre travail, vous devez informer (ou faire informer) par tout moyen (mail, téléphone, SMS,…) votre employeur de votre accident de travail.
Cette démarche doit être faite dans la journée où s’est produit l’accident ou au plus tard dans les 24 heures.
Ce délai ne court pas en cas de force majeure ou d’impossibilité absolue ou de motif légitime (exemple : en cas d’hospitalisation).
Attention : Si l’information ne peut pas être faite sur le lieu de l’accident, elle doit être adressée par lettre recommandée.
Quelles démarches votre employeur doit-il effectuer ?
Déclaration d’accident
C’est à votre employeur de déclarer votre accident de travail à la CPAM ou à la MSA dans les 48 heures (dimanches et jours fériés non compris). Il peut formuler des remarques argumentées sur le caractère professionnel ou non de l’accident.
Toutefois, si vous constatez que votre employeur n’a pas accompli cette démarche, vous pouvez déclarer vous-même l’accident à votre CPAM ou MSA dans les 2 ans. Votre organisme de Sécurité sociale vous informera par courrier de la réception de la déclaration d’accident.
Feuille d’accident à remettre au salarié
Votre employeur doit également vous remettre une feuille d’accident ou procès-verbal d’accident : demandez-en un double
Comment faire constater votre accident de travail ?
Vous devez faire constater votre état par le médecin de votre choix.
Celui-ci établit un certificat médical (en 2 exemplaires) sur lequel il décrit les lésions, leur localisation, les symptômes et les séquelles éventuelles de l’accident.
Le médecin adresse directement un de ces certificats à la CPAM ou la MSA et vous remet le deuxième certificat (télétransmission possible).
Le médecin délivre, si nécessaire, un certificat d’arrêt de travail. En cas de prolongation de votre arrêt de travail, le médecin établit un certificat médical de prolongation.
Remarque : pensez à vérifier si, dans le cadre de votre assurance habitation, vous ne bénéficiez pas d’une assistance juridique et demandez alors à en bénéficier.
Il vaut mieux être assisté d’un avocat et d’un médecin conseil pour défendre vos droits.
L’ADEPA peut vous soutenir et vous orienter dans vos démarches juridiques.
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